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| 0 点 | 1 点 | 3 点 | 5 点 | 7 点 | 9 点 | 10点 | |
| 歩行・起座 | 寝たきり（座位可能） | 寝たきり（座位可能） | 寝たり、起きたり、手押し車等の支えが要る | 伝い歩き 階段昇降不能 | 杖歩行 階段昇降困難 | 短時間の独歩可能 | 正常 |
| 生活圏 | 寝床上（寝たきり） | 寝床周辺 | 室内 | 室内 | 室内 | 近隣 | 正常 |
| 着脱衣 ・入浴 | 全面介助 特殊浴槽入浴 | ほぼ全面介助（指示に多少従える）全面介助入浴 | 着衣困難，脱衣も部分介助を要する 入浴も部分介助を多くする | 脱衣可能、着衣は部分介助を要する 自分で部分的に洗える | 遅くて、時に不正確 頭髪，足等洗えない | ほぼ自立、やや遅い 体は洗えるが洗髪に介助を要する | 正常 |
| 摂食 | 経口摂食不能 | 経口全面介助 | 介助を多く要する （途中で止める全部細かく刻む必要あり） | 部分介助を要する （食べにくい物を刻む必要あり） | 配膳を整えてもらうとほぼ自立 | ほぼ自立 | 正常 |
| 排便 | 常時、大小便失禁 （尿意，便意がほぼ認められない | 常時大小便失禁（尿意・便意があり、失禁等不快感をしめす） | 失禁することが多い（尿意・便意を伝えること可能，常時おむつ） | 時々失禁する（気を配って介助すればほとんど失禁しない） | ポータブルトイレ・尿瓶使用，後始末不充分 | トイレで可能 後始末は不充分なことがある | 正常 |
| Ａ 摂食異常 | Ｆ 感情障害 |
| Ａ1 誤嚥しやすい | Ｆ1 気分が変わりやすい |
| Ａ2 何度も食事を要求する | Ｆ2 感情失禁 |
| Ａ3 食物以外のものを口に入れる | Ｆ3 多幸 |
| Ａ4 食欲低下 | Ｆ4 抑うつ気分・苦悶 |
| Ａ5 拒食 | Ｆ5 不安・焦燥 |
| Ｂ 夜間頻尿 | Ｆ6 自殺念慮 |
| Ｂ1 トイレへ行く途中での失禁 | Ｇ 異常体感 |
| Ｂ2 トイレ以外の場所での失禁 | Ｇ1 錯覚 |
| Ｂ3 おしめをはずして布団に失禁 | Ｇ2 幻覚 |
| Ｃ 多動・興奮・徘徊 | Ｇ3 妄想 |
| Ｃ1 ごそごそ動き回る | Ｈ 言葉の異常 |
| Ｃ2 不穏・興奮・攻撃 | Ｈ1 同じことを何度も言う |
| Ｃ3 夜間せん妄 | Ｈ2 独語 |
| Ｃ4 大声をあげる、叫ぶ | Ｈ3 作話 |
| Ｃ5 衣類，シーツなどを破る | Ｉ 意欲の低下 |
| Ｃ6 暴力 | Ｉ1 意欲・関心の低下 |
| Ｃ7 徘徊（外出して迷う） | Ｉ2 根気がない |
| Ｃ8 家の中で徘徊 | Ｊ 病識 |
| Ｄ 危険・不潔などの異常行為 | Ｊ １病識低下 |
| Ｄ1 火の不始末、ほう火 | Ｊ2 病識欠如 |
| Ｄ2 車，ガスなどの危険が分からない | Ｋ 性格変化 |
| Ｄ3 自傷行為、転倒の危険 | Ｋ1 自己中心的 |
| Ｄ4 身体不潔，入浴を嫌がる | Ｋ2 非協調的 |
| Ｄ5 性的異常行為 | Ｋ3 怒りっぽい |
| Ｄ6 盗み | Ｋ4 懐疑的 |
| Ｄ7 つまらないものを集める | Ｋ5 頑固 |
| Ｅ 睡眠パターンの障害 | Ｌ その他 |
| Ｅ１ 不眠を訴える | |
| Ｅ2 昼夜逆転 | |
| Ｅ3 夜間に家人を起こす | |
| Ｅ4 終日傾眠 |